Zaburzenia odżywiania w ciąży

Eating disorders in pregnancy – pregorexia

WSTĘP

Zaburzenia odżywiania w międzynarodowej klasyfikacji zakwalifikowano do zaburzeń behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami zewnętrznymi. Anoreksja i bulimia należące do grupy zaburzeń odżywiania to choroby dotykające w głównej mierze sferę zdrowia psychicznego, lecz wpływają także na funkcjonowanie całego organizmu. Dostarczanie zbyt małej dawki węglowodanów, witamin i mikroelementów prowadzi do wyniszczenia organizmu. Przy drastycznej utracie masy ciała, co może też nastąpić przy stosowaniu restrykcyjnej diety, dochodzi do zaburzeń gospodarki hormonalnej.

Współcześnie zaburzenia odżywiania zaczynają przybierać nowe, bardziej niepokojące formy. Jedną z nich jest pregoreksja, czyli forma zaburzeń odżywiania występująca u kobiet w ciąży. Zainteresowanie zagadnieniem zaburzeń odżywiania w czasie ciąży rozpoczęło się w 2004 roku. Terminologia pregoreksja pochodzi od zestawienia angielskich słów pregnancy (ciąża) i anorexia (anoreksja). Termin stosowany jest jedynie w psychologii popularnej, gdyż nadal nie został wyodrębniony przez terminologię medyczną. Badania dowiodły, że nawet co piąta kobieta spodziewająca się dziecka podejmuje nieprawidłowe zachowania żywieniowe, a u 1,5—5,0 % przyszłych mam rozwija się pregoreksja.

Jeżeli stwierdza się, że masa ciała ciężarnej kobiety jest mniejsza niż 85% masy zalecanej dla jej wieku i wzrostu oraz oczekiwanego przyrostu masy ciała w ciąży, można rozpoznać anoreksję ciążową. W chwili obecnej ciążowa anoreksja jest społecznym problemem w Nowej Zelandii, Wielkiej Brytanii, Anglii, a także w Polsce.

Niedożywienie kobiet w wieku rozrodczym (do kobiet w wieku rozrodczym zalicza się kobiety w wieku 15-49 lat)

W Polsce brak jest danych dotyczących niedożywienia energetyczno-białkowego kobiet w wieku rozrodczym, w tym ciężarnych, ale w świetle Raportu Międzynarodowej Grupy Konsultacyjnej ds. Żywienia jedną z form niedożywienia ciężarnych jest także deficyt składników odżywczych. Niedożywienie kobiet w okresie ciąży może prowadzić do wielu powikłań i niepomyślnego zakończenia ciąży. Skutki niedożywienia w życiu płodowym mogą ujawnić się już bardzo wcześnie w postaci zwiększonego ryzyka poronień, porodów przedwczesnych, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu i częstej śmiertelności okołoporodowej noworodka. Drugą grupę stanowią długoterminowe konsekwencje dla dziecka, jak zaburzenia w jego rozwoju biologicznym i psychomotorycznym oraz zwiększone ryzyko wystąpienia miażdżycy, otyłości, nadciśnienia i cukrzycy typu 2 w życiu dorosłym.

Pełna ocena stanu odżywienia organizmu człowieka jest procesem złożonym, na który składają się badania antropometryczne, biochemiczne i immunologiczne. Niemniej jednak podstawowym miernikiem oceny stanu energetyczno-białkowego, zalecanym przez Światową Organizację Zdrowia jest wskaźnik masy ciała BMI (Body Mass Index).

Niedobór masy ciała kobiet w wieku rozrodczym

Pomimo, że w ostatnich latach większą uwagę przywiązuje się do problemu nadmiernej masy ciała to warto podkreślić, że niedowaga kobiet przed zajściem w ciążę, podobnie jak otyłość wiąże się z wyższym ryzykiem nieprawidłowego przebiegu ciąży. Zgodnie ze znowelizowanymi w 2009r. zaleceniami Instytutu Medycyny w USA prawidłowy wskaźnik BMI kobiet przed zajściem w ciążę został dostosowany do zaleceń stosowanych dla ogółu populacji i mieści się w przedziale 18,5-24,9. Jest to istotna zmiana, gdyż przez poprzednie 20 lat wskaźnik BMI kobiet, uważany za niezbędny dla optymalnego przebiegu ciąży i stanu zdrowia noworodka był o ponad jednostkę większy. Niedobór masy ciała kobiet stwierdzano już przy wskaźniku BMI mniejszym niż 19,8 a kryterium nadwagi było BMI > 26. Nowelizacja stanowiska amerykańskiego wynikała z potrzeby dopasowania kategorii BMI kobiet do zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia.

Z ogólnopolskich badań stanu odżywienia ludności przeprowadzonych przez Szponara i wsp. w 2000 roku wynika, że niedobór masy ciała miało 11% kobiet w wieku 19-29 lat. Badania prowadzone w populacji kobiet ciężarnych wskazują, że niedowaga przed zajściem w ciążę dotyczy 20-30% kobiet. Należy jednak podkreślić, że większość dotychczas publikowanych badań wśród kobiet ciężarnych pochodzi z okresu, kiedy kryterium niedoboru masy ciała było podwyższone (BMI < 19,8). Uwzględniając aktualne kryteria (BMI < 18,5) z badań Wierzejskiej i wsp. wynika, że niedobór masy ciała przed zajściem w ciążę ma 10% kobiet. W USA niedowagę kobiet przed koncepcją stwierdza się dwukrotnie rzadziej, u 4-5% kobiet. Zbyt mała masa ciała może wynikać głównie z nieprawidłowego odżywiania się, polegającego na niedostatecznym spożyciu energii i składników odżywczych. Niemniej jednak duże znaczenie mają także inne czynniki stylu życia, jak nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu.

Wśród dobrze udowodnionych konsekwencji niedoboru masy ciała przed zajściem w ciążę jest większe ryzyko porodu przedwczesnego i małej masy ciała noworodka. Wpływ, poprzez który mała przedciążowa masa ciała wpływa na czas trwania ciąży i wzrost płodu wynika prawdopodobnie z długoterminowego deficytu składników odżywczych. Skutkuje to zmniejszeniem masy łożyska i pogorszeniem jego wydolności do transportu substancji odżywczych z krwi do płodu. Szczególnie ważny jest niedobór takich pierwiastków, jak żelazo i cynk, których nieodpowiednie stężenie w organizmie zaburza pracę systemu immunologicznego, zwiększając podatność do stanów zapalnych, a tym samym ryzyko porodu przed terminem. U kobiet zbyt szczupłych istnieje zatem potrzeba właściwego odżywiania się oraz suplementacja witaminami i składnikami mineralnymi w okresie ciąży, celem uzupełnienia ich niedoborów.

Przyrost masy ciała kobiet ciężarnych

Oprócz przedciążowej masy ciała kobiet równie istotny jest odpowiedni przyrost masy ciała w okresie ciąży. Przyrost ten uważany jest za najlepszy miernik prawidłowego odżywiania ciężarnej. Zgodnie z zaleceniami amerykańskimi minimalny przyrost masy ciała kobiet z niedowagą przed zajściem w ciążę jest o 1 kg większy niż dla kobiet z prawidłową masą ciała i około 6-8 kg większy niż dla kobiet z nadwagą i otyłością. Szczególnie ważny jest prawidłowy przyrost masy ciała kobiet z niedowagą przed zajściem w ciążę, który rekompensuje istniejące deficyty żywieniowe. Pacjentki ze zbyt małym przyrostem masy ciała w porównaniu do pacjentek z przyrostem prawidłowym rodzą dzieci lżejsze o 100-300g. Częściej stwierdza się także małą urodzeniową masę ciała (<2500g), która poza problemami okresu noworodkowego zwiększa ryzyko chorób cywilizacyjnych w późniejszych latach życia. Wg Koletzko za wzrost ryzyka chorób związanych z małą urodzeniową masą ciała może odpowiadać przyspieszony, kompensacyjny wzrost masy ciała dziecka po urodzeniu.

Odchudzanie w okresie ciąży

Żadne stowarzyszenie medyczne nie rekomenduje odchudzania się w okresie ciąży, nawet kobietom otyłym, z powodu ryzyka jakie stwarza to dla zdrowia matki i dziecka. Odchudzanie się w tym szczególnym czasie może prowadzić do niedoborów energetycznych, białkowych czy witaminowo-mineralnych, które mogą skutkować zaburzeniami w rozwoju płodu.

Udowodniono, że odchudzanie podczas ciąży związane jest z niedoborem mikroskładników i zwiększa ryzyko wad cewy nerwowej u płodu.

W niektórych badaniach wykazano, że niekorzystne jest także odchudzanie bezpośrednio przed zajściem w ciążę, ponieważ sprzyja nadmiernemu przyrostowi masy ciała podczas ciąży. Wynika to prawdopodobnie z upośledzonego pod wpływem diet odchudzających uczucia głodu i sytości oraz zmieniającego się w okresach odchudzani metabolizmu organizmu. Warto podkreślić, że pod pojęciem odchudzania należy rozumieć dietę o wartości energetycznej poniżej potrzeb fizjologicznych organizmu. Bardzo trudno jest określić kiedy zmniejszenie spożycia żywności wkracza na drogę ryzykownego odchudzania, dlatego kobietom z grupy ryzyka zaleca się konsultacje z dietetykiem. Na odchudzanie decydują się kobiety niezależnie od swojej masy ciała. W Polsce odchudzanie deklaruje 63% młodych kobiet z niedoborową masą ciała, 72-78% o prawidłowej masie ciała i 72% kobiet z nadwagą. W USA próby zmniejszenie masy ciała podejmuje 24% młodych kobiet z prawidłową masą ciała i 58% z otyłością. Piśmiennictwo wskazuje, że stosowanie diet odchudzających i dążenie do uzyskania nadmiernej szczupłości może prowadzić do problemów psychicznych objawiających się zaburzeniami odżywiania.

Zaburzenia odżywiania w wieku rozrodczym

Rozpatrując kwestie wpływu diety na stan odżywiania kobiet i ich masę ciała, szczególną uwagę w ostatnich latach należy zwrócić także na częste stosowanie diet odchudzających. Moda na szczupłą sylwetkę powoduje, że wiele młodych kobiet niezadowolonych ze swojego wyglądu podejmuje próby odchudzania. W ciągu ostatnich dziesięcioleci odnotowano 5-krotny wzrost występowania zaburzeń odżywiania, jednakże, jak się podkreśla wiele przypadków może pozostawać nierozpoznanych z powodu trudności diagnostycznych. Częstość występowania anoreksji wśród dziewcząt i młodych kobiet w USA wynosi 0,2-5,7%, w Wielkiej Brytanii wśród kobiet w wieku rozrodczym anoreksję stwierdza się u 0,7% kobiet.

Kobietom z zaburzeniami odżywiania zaleca się odłożenie decyzji o macierzyństwie do czasu wyleczenia. Niemniej jednak wiele tych kobiet ma błędne przekonanie o niemożliwości zajścia w ciążę z powodu zaburzeń miesiączkowania, co zwiększa u nich ryzyko ciąży nieplanowanej. Ciąża nieplanowana u kobiet z deficytami składników odżywczych o kluczowym znaczeniu w pierwszych tygodniach jej trwania może stwarzać ryzyko niekorzystnego przebiegu ciąży. W populacji kobiet ciężarnych anoreksję stwierdza się u 0,9% kobiet. Okres ciąży dla kobiet z zaburzeniami odżywiania jest czasem lepszej skuteczności terapii leczniczej z uwagi na obawy kobiet o zdrowie ich dzieci. Szacuje się, że remisja tych chorób u kobiet ciężarnych dotyczy 29-78% przypadków. Niemniej jednak stwierdza się przypadki powrotu bulimii po narodzinach dziecka.

Poza bezpośrednim wpływem zaburzeń odżywiania na przebieg ciąży zaskakujące są doniesienia naukowe, które wskazują, że zaburzenia te mogą mieć wpływ na płeć dziecka. U kobiet z anoreksją i bulimią stwierdza się bowiem mniejszy odsetek noworodków płci męskiej. Pod uwagę bierze się uwarunkowaną nieznanymi czynnikami preferencję komórek jajowych do łączenia się z plemnikami rodzaju żeńskiego bądź też zwiększoną podatność do obumierania zarodków męskich, które mogą być bardziej wrażliwe na deficyty składników odżywczych w organizmie kobiet.

Odrębną kwestią niedożywienia w wieku rozrodczym jest dieta wegetariańska. Stosowanie tej diety, a zwłaszcza diety wegańskiej wiąże się z ryzykiem niedoboru wielu składników odżywczych, głównie żelaza, witaminy B12, witaminy D, wapnia, DHA. Chociaż, zgodnie ze stanowiskiem Amerykańskiego Towarzystwa Dietetycznego dobrze skomponowana dieta wegetariańska i wegańska może być stosowana w ciąży, to jednak problemem pozostaje umiejętność właściwego jej zbilansowania przez kobiety ciężarne. Dlatego zalecane są konsultacje dietetyczne.

ETIOLOGIA PREGOREKSJI

Pregoreksja (anoreksja ciążowa) to jedna z form zaburzeń odżywiania, dlatego etiologia choroby jest typowa dla tej grupy chorób. Stwierdza się ją u 0,9%kobiet. Choroba wyniszcza nie tylko organizm kobiety, ale również rozwijający się płód.

Zaburzenia odżywiania to zespół chorobowy uwarunkowany wieloczynnikowo, w głównej mierze czynnikami społeczno-kulturowymi, osobowościowymi i biologicznymi. Powszechna presja dostosowania się do wychudzonego kanonu piękna jest wywierana również na kobiety ciężarne, które nie tylko koncentrują się na szybkim powrocie do masy ciała i sylwetki sprzed ciąży, ale coraz częściej dążą do możliwie minimalnego przyrostu masy ciała i utrzymania nienagannej sylwetki już w czasie ciąży. Chorobliwy strach przed wzrostem masy ciała przed porodem i w okresie karmienia zdarza się najczęściej u kobiet, które już wcześniej cierpiały na zaburzenia odżywiania lub pracują w zawodzie, w którym istotny jest wizerunek. Presja podporządkowania się ideałowi smukłej sylwetki na każdym etapie życia jest zdecydowanie większa u kobiet niż u mężczyzn. Z tego względu u pań częściej występują problemy z akceptacją własnego wyglądu. Zdarza się, że tego typu dolegliwości pojawiają się w szczególnie stresującym okresie, czyli w ciąży. Wszelkie objawy naturalne dla ciąży – powiększanie się brzucha, biustu czy też nabieranie tkanki tłuszczowej – są traktowane przez kobiety cierpiące na pregoreksję jako oznaki otyłości, a nie ciąży. Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Dietetyków, pregoreksja nie jest częstym zjawiskiem, jednak może mieć poważne konsekwencje dla zdrowia matki i dziecka. Stosowanie ścisłych diet, głodzenie się, wywoływanie wymiotów lub intensywne uprawianie sportu w trakcie ciąży, częściej dotyczy kobiet, które już wcześniej miały zaburzenia odżywiania lub wykonują pracę, w której wizerunek ma istotne znaczenie. Najczęściej mówi się o tym, że objawy pregoreksji pojawiają się u pań, które wcześniej cierpiały na anoreksję czy bulimię. Często też objawy mogą wystąpić po raz pierwszy u kobiet, które z jakiegoś względu muszą uważać na swoją sylwetkę i odczuwają presję z racji zajmowanego stanowiska – uważają, że ich figura musi być nienaganna. Presja ta wywoływana jest nie tylko przez otoczenie, ale również (a może przede wszystkim) przez media: telewizję i kolorowe magazyny, które od lat otaczają kultem kobiece ciało w rozmiarze XS. Należy więc wspomnieć o grupie ryzyka jaką stanowią kobiety wykonujące zawody publiczne takie jak: aktorstwo, taniec, gimnastykę artystyczną oraz modeling. Badania wykazały, że statystycznie częściej u kobiet związanych z wyżej wymienionymi profesjami występują zaburzenia odżywiania. Nie bez znaczenia są też czynniki genetyczne. Wiele obserwacji wskazuje na dużą rolę genu 5HT2a (odpowiedzialnego za funkcjonowanie receptora serotoniny) w dziedziczeniu anoreksji, jednakże należy do nich podchodzić wyjątkowo ostrożnie z tego względu, że koncentrowały się one jedynie na molekularnych mechanizmach sytości (przemiany leptyny, protein oraz neuropeptydów), a wiele obserwacji wskazuje na to, że osoby z anoreksją nie doznają sytości, natomiast czują głód, któremu opierają się z uporem, jakby były syte. Również komplikacje okołoporodowe wraz z oddziaływaniem konkretnych czynników środowiskowych i cech indywidualnych, mogą wpływać na umiejętność identyfikowania odczuć głodu i sytości.

Symptomy pregoreksji mogą być nieuchwytne, ponieważ niechęć do jedzenia i nudności występują naturalnie w trakcie ciąży. Co więcej pregorektyczki zwykle nie chcą ujawnić swoich problemów z obawy przed ostracyzmem społecznym, również ze strony psychologów, lekarzy czy dietetyków.

Ponieważ, pregoreksja może zaowocować utratą dziecka, coraz częściej wysuwa się teorie, że prawdziwą przyczyną choroby, jest podświadoma niechęć do posiadania dziecka, agresja kierowana bowiem ku własnemu ciału, dotyka również dziecko, nierzadko ze skutkiem śmiertelnym. Te matki, którym udaje się donosić ciążę, rodzą często wcześniaki bądź dzieci z niedowagą i chore.

OBJAWY PREGOREKSJI

Objawy są identyczne jak w anoreksji. Przyszłe mamy nadmiernie kontrolują swoją masę ciała, ograniczają spożycie pokarmów, obsesyjnie liczą kalorie, lekceważą wartości odżywcze przyjmowanego pożywienia (liczy się tylko ilość kalorii w nim zawarta), wykonują wielkie ilości ćwiczeń fizycznych niedozwolonych w ich stanie, wzbudzają wymioty oraz przyjmują leki moczopędne i przeczyszczające.

Warto podkreślić, że panie chore na pregoreksję bardzo często stosują szereg usprawiedliwień – nie tylko przed sobą („wyczytałam, że dziecko i tak potrzebuje teraz niewiele”), ale i przed bliskimi („nie mam apetytu, bo jest mi ciągle niedobrze”). Niestety, rodzi to szereg utrudnień w zaobserwowaniu objawów zaburzenia i niesieniu pomocy.

MOŻLIWE NIEKORZYSTNE NASTĘPSTWA PREGOREKSJI DLA PŁODU, ZDROWIA PRZYSZŁEJ MATKI I NARODZONEGO DZIECKA

Znaczącym czynnikiem wpływającym na płód jest odżywianie. W czasie ciąży płód bardzo szybko się rozwija. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest właściwa dieta matki. Płód pobiera z organizmu matki składniki odżywcze, które pozwalają mu na osiągnięcie odpowiedniej wagi. O tym jak istotne znaczenie ma prawidłowa dieta matek pokazuje przykład noworodków urodzonych w krajach trzeciego świata. Niedożywienie matki wpłynęło na to, że ich dzieci rodziły się martwe, a dodatkowo ich mózgi ważyły w porównaniu z normalnymi o jedną trzecią mniej. Niedożywienie powoduje nierzadko samoistne poronienia, stosunkowo dużą umieralność noworodków i choroby wrodzone. W diecie kobiety ciężarnej ważne są białka i witaminy. Według badań niedobór białka może stać się przyczyną uszkodzenia nerek, szkieletu, trzewi. Brak witamin prowadzi do uszkodzenia oczu, nerek. Nieobecność w diecie miedzi, magnezu, cynku może być przyczyną uszkodzenia centralnego układu nerwowego. W diecie potrzebna jest też spora ilość wapnia, a jego niedobór powoduje wady układu kostnego. Działanie teratogenne lub embriotoksyczne na rozwijający się zarodek lub płód mają stosowane przez kobietę w ciąży leki na odchudzanie lub zmniejszenie apetytu np. diuretyki, leki przeczyszczające.

W momencie, gdy ciężarna przechodzi zaawansowaną postać choroby, może dojść do wielu zaburzeń u niej samej oraz co jest niezwykle istotne, u dziecka.

I tak, przyszłej mamie grożą:

niedokrwistość
nadciśnienie tętnicze
depresja poporodowa
krwawienia z dróg rodnych (przedwczesne oddzielenie łożyska)
konieczność wykonania cięcia cesarskiego
konieczność hospitalizacji i odżywiania pozajelitowego
problemy z karmieniem piersią

Konsekwencje dla dziecka są niestety znacznie poważniejsze (chociażby wynika to z faktu ich nieodwracalności). Są to:

większe ryzyko urodzenia wcześniaka
wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania (niskie urodzeniowe wymiary ciała w stosunku do wieku płodowego)
problemy z oddychaniem – niewydolność oddechowa
zaburzenia procesów immunologicznych i w następstwie większe ryzyko wrodzonego zakażenia
trudności w karmieniu piersią z powodu słabego odruchu ssania i zaburzonego łaknienia
mniejszy obwód głowy
niskie zapasy witamin i składników mineralnych
zaburzenia fizyczne i umysłowe

Nawet, jeśli dziecko będzie miało „tylko” niską urodzeniową masę ciała , w przyszłości może zmagać się z problemami, jak:

zaburzenia koncentracji
deficyty intelektualne
depresje
opóźnienie ruchowe
opóźnienia w kontaktach społecznych (dzieci nieuważne, roztargnione)
zaburzenia układu krążenia będące skutkiem częstszych, niż u dzieci z ciąż
prawidłowych, chorób, jak: cukrzyca, otyłość, nadciśnienie, miażdżyca.

DLATEGO WAŻNE JEST „ŻYWIENIE DLA DWOJGA, NIE ZA DWOJE”

Niezwykle ważne więc jest powołanie zespołu terapeutycznego, który powinien zadbać o zdrowie psychiczne i fizyczne pacjentki. Należy ją poinformować o niezbędnych badaniach, konieczności przestrzegania zdrowego stylu życia i skutkach ubocznych wynikających ze stosowanych przez nią praktyk. Do zadań dietetyka należy zapoznanie pacjentki ze znaczeniem i zasadami prawidłowego odżywiania w ciąży, skutkami niedoborów pokarmowych, nauczenie na nowo prawidłowych nawyków żywieniowych, przeprowadzenie oceny stanu odżywienia, dobranie diety dostosowanej do jej potrzeb. Na pierwszej wizycie dobrze jest poinformować jak powinna prawidłowo wzrastać masa ciała kobiety ciężarnej i czym jest to zjawisko spowodowane.

Przyrost masy ciała w ciąży jest zjawiskiem naturalnym. W tym czasie mama musi zadbać o dostarczenie maluchowi wszystkich niezbędnych do wzrostu składników. Wraz ze wzrostem dziecka rośnie także masa ciała ciężarnej kobiety. Nie każda kobieta tyje w ciąży tyle samo.

W określeniu prawidłowego przyrostu masy ciała pomoże Ci obliczenie indeksu wagowo-wzrostowego (BMI).

BMI = WAGA (kg) / [WZROST (m) x WZROST (m)]

Interpretacja wskaźnika BMI

< 19,8 : niedożywienie
19,8 – 26,0: prawidłowa masa ciała
26,0 – 29,0: nadwaga
> 30,0: otyłość

Rekomendowane przyrosty masy ciała w zależności od BMI:

BMI (kg/m2) przed zajściem w ciążę / Zalecany wzrost masy ciała w ciąży (kg):

< 19,8 / 12,5 – 18,0
19,8 – 26,0 / 11,5 – 16,0
26,0 – 29,0 / 7,0 – 11,0

Dla kobiet planujących dziecko zalecana wartość BMI znajduje się w przedziale 20-25 kg/m2.

Panie z niskim BMI narażone są na urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową. Ryzyko zaburzeń rozwojowych w tej grupie jest znacznie wyższe. Masa kobiet, które przed zajściem w ciążę miały prawidłową masę ciała nie powinna wzrosnąć o więcej niż 16 kg. Więcej powinny przytyć mamy, które przed zajściem w ciążę miały niedowagę. Dlatego ważne jest, aby przez dziewięć miesięcy oczekiwania na malucha, każdego dnia dostarczały mu odpowiednią ilość kilokalorii.

Wskazany wzrost masy ciała u zdrowej kobiety ciężarnej powinien wynosić:

w pierwszej połowie ciąży: 450g / miesiąc;
w drugiej połowie ciąży: 450g / tydzień

Przyrost masy ciała przyszłej mamy jest różny w poszczególnych trymestrach ciąży. W pierwszych tygodniach przyrost masy ciała jest albo bardzo nieznaczny, albo wcale go nie ma. W sytuacji, kiedy często występują wymioty, może dojść nawet do niewielkiego spadku masy ciała. Jednak nie należy się nim martwić, nie oznacza on nic niepokojącego. Do 12 tygodnia waga przyszłej mamy nie ulega dużym zmianom, dopiero od 14 tygodnia ciąży możemy zauważyć jej szybszy wzrost.

Najdynamiczniejszy przyrost masy ciała obserwujemy zwykle między 20 a 30 tygodniem ciąży.

Kobieta tyje w tym okresie około 5 kg. Pomiędzy 14 a 20 i 30 a 36 tygodniem zazwyczaj przybiera po 2,5 kg. Od 36 tygodnia masa ciała przyszłej mamy nie powinna ulegać dużym zmianom.

Dodatkowe kilogramy w poszczególnych trymestrach ciąży:

I trymestr ( 1-12 tydzień) – masa ciała bez zmian
II trymestr (13-28 tydzień) – około + 7,5 kg
III trymestr (29-40 tydzień) – około + 2,5 kg

Z pewnością często się zastanawiamy, dlaczego w ciąży zyskujemy tyle kilogramów, skoro rodzące się dziecko waży około 3-4 kg. Otóż resztę stanowi to wszystko, co umożliwia mu funkcjonowanie i wzrastanie w łonie matki.

Dodatkowe kilogramy w ciąży:

Płód + 3,8 kg;
Powiększenie piersi + 0,6 kg;
Zapasy tłuszczu + 3,9 kg;
Macica + 1 kg;
Łożysko + 0,7 kg;
Płyn owodniowy + 0,9 kg;
Wzrost objętości krwi krążącej + 1,3 kg;
Inne płyny fizjologiczne + 2,8 kg;

Wzrost zapotrzebowania kalorycznego w ciąży wynosi zwykle:

I trymestr ciąży – przybieranie na wadze nie jest konieczne, jeżeli kobieta w okresie / przed ciążą nie miała niedowagi
II trymestr ciąży + 360 kcal
III trymestr + 475 kcal

Zwiększone zapotrzebowanie na substancje odżywcze i energię wynika ze zwiększonego wysiłku organizmu kobiety (szczególnie ze strony układu oddechowego i sercowo-naczyniowego), wydatków na syntezę tkanek i przyrostu aktywnych metabolicznie tkanek.

Żadna z kobiet w okresie ciąży nie powinna stosować więc diet redukcyjnych. Odchudzanie się w tym szczególnym czasie może prowadzić do niedoborów energetycznych, białkowych czy witaminowo-mineralnych, które mogą skutkować zaburzeniami w rozwoju płodu. Kobieta musi być świadoma, że spożywane pokarmy mają ogromny wpływ na prawidłowy rozwój ciąży. I tak:

BIAŁKO

W diecie przyszłej mamy nie może zabraknąć białka. Zapotrzebowanie na białko w ciąży wynosi 20-25% dziennego zapotrzebowania energetycznego. Największe jest w ostatnich 10 tygodniach ciąży, gdy najszybszy jest wzrost płodu. Wiadomo także, że niedobory określonych białek

w diecie matki są przyczyną powstawania wad rozwojowych, mniejszej ilości komórek mózgowych, zaburzonego rozwoju psychicznego i motorycznego, a także trwałego upośledzenia zdolności uczenia.

TŁUSZCZE

Powinny stanowić 30% zapotrzebowania kalorycznego (w tym nasycone kwasy tłuszczowe max. 10%). Tłuszcze nienasycone występujące w konfiguracji trans przechodzą przez łożysko i odkładają się w pępowinie. Powinny być wyeliminowane lub w możliwie największym stopniu ograniczone. Zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekroczyć 300 mg. Z powodu obserwowanego wyższego stężenia cholesterolu u osób cierpiących na jadłowstręt psychiczny dobrze by było przeprowadzić badania biochemiczne i w razie konieczności zlecić dietę niskotłuszczową.

WĘGLOWODANY

Powinny stanowić 55-60%. Zapotrzebowanie na błonnik wynosi 20-30g/dzień i jest on wskazany ze względu na częste u ciężarnych zaparcia oraz mniejsze wchłanianie toksyn, tłuszczów

i węglowodanów. Dawka nie może być jednak przekroczona, gdyż może to ograniczyć wchłanianie ważnych substancji i powodować nieprzyjemne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, jak np. wzdęcia, przelewania.

WIELONIENASYCONE DŁUGOŁAŃCUCHOWE KWASY TŁUSZCZOWE

Znaczenie wielonienasyconych długołańcuchowych kwasów tłuszczowych (LC PUFA) dla zdrowia nie jest już kwestionowane. LC PUFA, a szczególnie kwas dokozaheksaenowy (DHA), jest niezbędny w pewnych okresach życia takich jak ciąża (rozwój płodu) i pierwsze lata życia dziecka. Zapotrzebowanie na LC PUFA wynosi 4,5% dziennego zapotrzebowania kalorycznego.

Następstwa odpowiedniej suplementacji DHA (1g/dobę) to:

wydłużenie czasu trwania ciąży (w przybliżeniu o 2 dni) i zwiększenie masy urodzeniowej o 50g;
niższe ryzyko porodu przedwczesnego (poniżej 34 tygodnia ciąży);
lepszy rozwój zdolności poznawczych, motorycznych i mentalnych we wczesnym
dzieciństwie;
polepszenie wyników testów neurorozwojowych u dzieci;
zmniejszenie nasilenia reakcji zapalnej;
prawidłowy rozwój siatkówki;

ISTNIEJE PIĘĆ SKŁADNIKÓW ODŻYWCZYCH O UDOWODNIONYM DŁUGOFALOWYM, KORZYSTNYM DZIAŁANIU NA ZDROWIE ZARÓWNO KOBIET W CIĄŻY I DZIECI:

1. Kwas foliowy

Odpowiednie spożycie kwasu foliowego przez kobiety w okresie prekoncepcyjnym zapobiega wadom cewy nerwowej; ponadto wykazano wpływ kwasu foliowego na redukcję ryzyka porodu przedwczesnego. Rekomendowana dawka kwasu foliowego to 400 ug.

2. Jod

Jod wchodzi w skład hormonów tarczycy – tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3), które są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu oraz są szczególnie ważne podczas okresu rozwoju mózgu i układu nerwowego płodu, a także w pierwszych latach życia. Do prawidłowego rozwoju mózgu płodu niezbędna jest właściwa podaż jodu podczas ciąży, która zapewnia optymalny poziom hormonów tarczycy dostarczanych płodowi. Hormony tarczycy są niezbędne do prawidłowej migracji neuronów, mielinizacji, przekazywania impulsów nerwowych oraz różnicowania się neuronów podczas życia płodowego, jak również we wczesnym dzieciństwie. Niedobór jodu podczas ciąży oraz niedoczynność tarczycy mają negatywny wpływ na wczesny rozwój mózgu i układu nerwowego u płodu, co może prowadzić do ich nieodwracalnego uszkodzenia. Jest to najczęstsza przyczyna opóźnienia umysłowego występująca u dzieci, której można zapobiegać poprzez właściwą podaż jednego składnika odżywczego. Skutki niedoboru jodu zależą od okresu jego wystąpienia oraz stopnia niedoczynności tarczycy. Niedobór jodu podczas ciąży zwiększa także ryzyko spontanicznych poronień, obniża masę urodzeniową, a także zwiększa śmiertelność noworodków. Jeśli u kobiety występował niedobór jodu przed ciążą, może to doprowadzić do niedoboru przepływu tego pierwiastka do płodu podczas ciąży. Chociaż produkcja hormonów tarczycy wraca do normy po porodzie, zaleca się także dodatkowe przyjmowanie tego pierwiastka podczas karmienia piersią. Główne źródła jodu to: nabiał, chleb, ryby, owoce morza, glony, mięso i sól jodowana. Zaleca się profilaktyczną podaż jodu w ilości 150 ug podczas ciąży, a także podczas karmienia piersią.

3. Żelazo

Niedobór żelaza jest najczęściej występującym zaburzeniem odżywiania na świecie. Przeciętne zapotrzebowanie na pierwiastek u kobiet wynosi 18 mg/dobę, zaś w okresie ciąży i karmienia piersią zapotrzebowanie wzrasta trzykrotnie. Niedobór żelaza może wpływać na zachowanie, jakość życia kobiet w wieku rozrodczym, co może negatywnie wpływać na rozwój ich dzieci. Pośród najczęstszych konsekwencji tego stanu u dzieci (szczególnie urodzonych przez kobiety z zaburzeniami odżywiania) wymienia się: zmiany w zachowaniu, zaburzenia poznawcze, takie jak obniżenie koncentracji, zmniejszoną odpowiedź emocjonalną oraz problemy z uczeniem się i obniżenie wyników testów na inteligencję. Niedobór żelaza może wywierać bezpośredni szkodliwy wpływ na rozwój mózgu płodu.

4. Wielonienasycone długołańcuchowe kwasy tłuszczowe

Znaczenie wielonienasyconych długołańcuchowych kwasów tłuszczowych (LC PUFA) dla zdrowia nie jest już kwestionowane. Są one niezbędne w pewnych okresach życia takich jak ciąża (rozwój płodu) i pierwsze lata życia dziecka. W ciąży następuje zmniejszenie procentowej zawartości LC PUFA, zwłaszcza kwasu dokozaheksaenowego (DHA) w surowicy matki, co może skutkować nawet wyczerpaniem jego zapasów. Podczas ostatniego trymestru ciąży, mózg płodu gwałtownie zaczyna akumulować DHA. To właśnie w tym ostatnim trymestrze ciąży, kiedy mózg rośnie najszybciej, zachodzi konieczność zapewnienia odpowiedniej podaży DHA. Potrzeba zwiększonego dostarczania DHA trwa przez pierwszych 18 miesięcy życia. DHA ma niekwestionowany wpływ na prawidłowy rozwój ośrodkowego układu nerwowego płodu i dziecka. Ponadto badania wskazują na korzystny wpływ na odporność dziecka, redukcję alergii, zmniejszenie epizodów chorób układu oddechowego, a także redukcję ryzyka porodu przedwczesnego. Minimalna rekomendowana dawka DHA to 250 mg.

5. Witamina D

Podaż witaminy podczas ciąży może być korzystna dla matek, których spożycie wymienionego składnika z dietą oraz synteza skórna są na poziomie niższym niż 500 j.m. dziennie. Bardzo ważne jest zadbanie o prawidłowe zasoby witaminy D już na etapie planowania ciąży. Witamina D odpowiedzialna jest głównie za gospodarkę wapniowo-fosforanową oraz utrzymanie prawidłowej struktury i funkcji kośćca, ma także duże znaczenie w prawidłowym przebiegu ciąży oraz wpływa na układ odpornościowy dziecka. Zaleca się podaż minimum 800 j.m. witaminy podczas ciąży.

Powyżej przedstawiono pięć niedoborowych składników odżywczych o udowodnionym naukowo działaniu na płód. Składniki te dostarczone podczas unikalnego okresu ciąży, a także w ciągu dwóch pierwszych lat życia mogą decydować o przyszłym zdrowiu i dalszym prawidłowym rozwoju dziecka. Z uwagi na fakt, iż dostarczanie składników niedoborowych wraz ze zbilansowaną dietą jest silnie utrudnione – zwłaszcza u kobiet z pregoreksją – tylko dodatkowa suplementacja DHA, żelazem jodem, witaminą D i kwasem foliowym stanowi gwarancję prawidłowego rozwoju i wzrostu dziecka.

PRODUKTY, KTÓRE TRZEBA OGRANICZYĆ LUB NAWET WYELIMINOWAĆ

pokarmy bogate w witaminę A (np. wątroba); witamina A (retinoid) w nadmiarze madziałanie teratogenne i negatywnie wpływające na rozwój kości twarzoczaszki płodu,
produkty, co do których istnieje prawdopodobieństwo, że są skażone np.ryby, które oprócz elementów dobroczynnych mają wysokie stężenie rtęci (najwięcej rtęci zawiera makrela, najmniej łosoś); dlatego specjaliści zalecają, aby ciężarne nie jadły ich częściej niż cztery razy w tygodniu,
słodycze, gdyż są one ubogie w składniki odżywcze, bogate i cukier, a także długo zalegają w przewodzie pokarmowym,
woda wysokozmineralizowana (ze względu na konieczność ograniczenia sodu – ograniczenie soli (sodu) – sód może wywoływać obrzęki; są one szczególnie dokuczliwe dla tej grupy pacjentów ze względu na obsesyjną dbałość o wygląd zewnętrzny,
woda chlorowana, ozonowana,
kawa i mocna herbata, cola (utrudniają wchłanianie i wypłukują wiele cennych składników, podwyższają ciśnienie krwi),
sery pleśniowe produkowane z mleka niepasteryzowanego mogą wywołać listeriozę – efektem może być przedwczesny poród i infekcje płodu,
alkohol – dziecko kobiety, która podczas ciąży spożywa alkohol może urodzić się z tzw. syndromem alkoholowym płodu (FAS), który objawia się opóźnieniem umysłowym i fizycznym; nawet niewielkie dawki spożywanego alkoholu powodują niską urodzeniową masę ciała i ciężkie anomalie rozwojowe,

W okresie ciąży, jeżeli nie ma bezwzględnych wskazań kobieta nie powinna przyjmować żadnych leków. Każda, nawet najmniejsza dawka farmaceutyku, czy suplementu diety powinna być skonsultowana z lekarzem. Wiele lekarstw wpływa na rozwój płodu i powoduje skutki uboczne, a także może być przyczyną odległych następstw dla rozwoju dziecka.

DIAGNOSTYKA PREGOREKSJI

Spostrzeżenie, że kobieta nie przybiera na wadze może być najbardziej oczywiste. Istnieje wiele kryteriów diagnostycznych, które mogą być wykorzystywane jako szybkie narzędzie oceny i powinny być dostępne dla osób zaangażowanych w badania prenatalne ciężarnych kobiet (tab.1). Jednak nie powinno się ich stosować bez uprzednio dokładnie zebranego wywiadu. Czasami wystarczy taktownie i empatycznie przeprowadzony wywiad, aby wywołać efekt terapeutyczny. Pytania powinny być stawiane rozważnie, delikatnie i bez osądzania (tab.2, 3).

Zachęcanie do szczerych wypowiedzi, potwierdzanie objawów i zapewnienie, że nawet w chorobie możliwe jest zadbanie o siebie i dziecko może być wyjątkową okazją dla lekarza i położnej, aby rozpocząć proces korygowania błędnych wyobrażeń i zaprzeczenia chorobie.

Tym bardziej, że klinicznie anoreksja jest jednym z najbardziej frustrujących oraz trudnych w leczeniu problemów zdrowia psychicznego.

W rozpoznawaniu pregoreksji zasadniczą rolę mogłyby odgrywać badania przesiewowe w kierunku zaburzeń odżywiania. Edukacja na temat zwiększania masy ciała i prawidłowego odżywiania w czasie ciąży powinna być standardem w prowadzeniu ciąży. Należy ustalić czy pacjentka zażywa leki, takie jak środki przeczyszczające, leki moczopędne, tabletki odchudzające, insulinę, leki stosowane w chorobach tarczycy w celu kontroli masy ciała.

Warto zapytać również pacjentkę ile filiżanek kawy wypija dziennie, ponieważ kofeina powoduje brak łaknienia. Kobiety nadużywające kofein i dodatkowo uprawiające regularnie sport powinny także zostać podane diagnostyce.

Bansil i wsp. zaprezentowali dwa przykładowe kwestionariusze służące do wykrywania zaburzeń odżywiania, składające się z kilku prostych pytań (tab.2, 3).

Tab.1. Kryteria diagnostyczne anoreksji

Odmowa przyrostu masy ciała, utrzymywanie się jej na stałym poziomie lub ……………… prawidłowej masy ciała zależnej od wieku i wzrostu
Intensywny lęk przed przybraniem na wadze lub nadmiarem tkanki tłuszczowej, nawet u kobiet z niedowagą;
Nieprawidłowe postrzeganie własnego ciała tj. wagi i sylwetki, zaprzeczanie niskiej masie ciała, ocena własnej wartości uzależniona od masy ciała;
U kobiet miesiączkujących regularnie – brak miesiączki, tj. brak co najmniej trzech kolejnych cyklów menstruacyjnych.

Tab.2. Zestaw pytań badania przesiewowego wykrywającego anoreksję

Pytania obrazujące kształtowanie się wskaźnika BMI u pacjentki:

1. Jaka jest najmniejsza masa ciała jaką kiedykolwiek osiągnęłaś dla twojego obecnego wzrostu ?

2. Jaka jest najwyższa masa ciała jaką kiedykolwiek osiągnęłaś dla twojego obecnego wzrostu ?

Pytania obrazujące historię zaburzeń odżywiania pacjentki:

1. Jakie rodzaje działań pozwalających kontrolować masę ciała wykorzystywałaś w przeszłości ?

2. Czy kiedykolwiek prowokowałaś wymioty lub używałaś środków przeczyszczających w celu kontroli wagi ?

Tab.3. Zestaw pytań SCOFF służących badaniu przesiewowemu zaburzeń odżywiania

Pytania SCOFF

1. Czy kiedykolwiek prowokowałaś wymioty, bo czułaś się niekomfortowo pełna ?

2. Czy pomyślałaś kiedykolwiek, że straciłaś kontrolę nad ilością spożywanego pokarmu ?

3. Czy czujesz się otyła mimo, że osoby z twojego otoczenia powtarzają, że jesteś zbyt szczupła ?

4. Czy mogłabyś powiedzieć, że jedzenie zdominowało twoje życie ?

LECZENIE – OPIEKA PRENATALNA

Podstawowe znaczenie w leczeniu tego typu zaburzeń odżywiania odgrywa zespół terapeutyczny, składający się z położnika, psychologa, dietetyka i położnej. Regularna komunikacja z innymi członkami zespołu terapeutycznego ma zasadnicze znaczenie w ogólnej opiece położniczej nad pacjentkami z zaburzeniami odżywiania. Leczenie zwykle koncentruje się na zmianie nawyków żywieniowych i wizerunku własnego ciała. Oczywistym staje się, że kobiety z zaburzeniami odżywiania mogą wyrażać pozytywne uczucia wobec jednego ze swoich lekarzy, a dyskredytować resztę zespołu, próbując osłabić efekty leczenia. Współpraca między członkami zespołu terapeutycznego w ważnych kwestiach, takich jak na przykład przedział niezbędnego przyrostu masy ciała, jest pomocna w terapii tego rodzaju zaburzeń odżywiania.

Znajomość zachowań kobiet z zaburzeniami odżywiania może być pomocna w rozpoznawaniu i leczeniu zaburzenia. Warto pamiętać, że kobiety mają z reguły znaczne obawy o zwiększenie masy ciała, mogą starać się ukryć niedowagę poprzez warstwowe nakładanie odzieży lub noszenie ciężkich przedmiotów w kieszeniach, dlatego podczas każdej wizyty kontrolnej należy dokonywać pomiaru masy ciała w bieliźnie.

Ocena wskaźnika masy ciała (BMI) powinna być włączona do wstępnego badania fizykalnego.

Jeżeli wskaźnik BMI wynosi 19 lub poniżej, lekarz/położna powinni ukierunkować wywiad na pytania dotyczące zachowań żywieniowych i postrzegania własnego ciała. Jeżeli zostaną rozpoznane wstępne objawy charakterystyczne dla aktywnej choroby, należy podjąć współpracę ze specjalistą w leczeniu anoreksji.

U kobiet w ciąży z rozpoznaną anoreksją oprócz standardowych badań laboratoryjnych, wykonuje się szereg dodatkowych badań:

stężenie elektrolitów w surowicy;
stężenie azotu mocznikowego we krwi;
stężenie kreatyniny w surowicy;
EKG
poziom hormonów tarczycy: T4 (zwykle w dolnej granicy normy); T3 (zwykle zaniżony);
TSH (na granicy normy);

Jeżeli utrata masy ciała wynosi ponad 25% i/lub stężenie potasu poniżej 2,5 mmol/l oraz towarzyszą zmiany w EKG pacjentki kwalifikują się do leczenia szpitalnego.

Natychmiastowej pomocy należy udzielić tym pacjentkom, u których stwierdza się objawy otrzewnowe lub zmiany wartości enzymów sercowych. Ogólna większość pacjentek hospitalizowanych wymaga także nawodnienia i wyrównania metabolizmu.

PODSUMOWANIE

Pregoreksja, jako forma zaburzeń odżywiania występująca u kobiet w ciąży, ze względu na pewne wzorce kulturowe młodych kobiet może stanowić istotny problem współczesnego położnictwa. Omawiając zaburzenia odżywiania z kobietą ciężarną, warto uzyskać informacje na temat wzorców żywieniowych, stosunku do swojego i seksualności. Zaburzenia odżywiania są często utrzymywane w tajemnicy tak, że nawet najbliżsi nie są świadomi tego problemu.

Kobieta ciężarna powinna wiedzieć, że nie musi ukrywać się ze swoją chorobą. Jeżeli kobieta ciężarna odważy się ujawnić swoją historię należy przede wszystkim pomóc jej poprzez omówienie z nią obaw przed przyrostem masy ciała w ciąży i uzasadnić konieczność przyrostu masy ciała dla prawidłowego rozwoju płodu. Badanie USG jest kluczowym elementem oceny dobrostanu płodu i dostarcza bodźców motywujących matkę do zachowania zdrowia.

Przedstawienie anatomicznego rozwoju i wielkości płodu w zależności od wieku ciążowego może być pomocne w zrozumieniu zasad prawidłowego odżywiania. Ponadto koncentracja uwagi na zdrowiu rozwijającego się dziecka zmniejszy zainteresowanie przyrostem masy ciała.

Szczególną opieką powinny zostać otoczone kobiety, które w pierwszym trymestrze ciąży doświadczyły uporczywych nudności i wymiotów. Ciężarnym, które w przeszłości doświadczyły anoreksji należy pomóc w odróżnieniu wczesnych dolegliwości związanych z rozwojem ciąży (tj. nudności, wymioty) od mechanizmów kompensacyjnych wykorzystywanych w pregoreksji.

Natomiast kobietom, które na wiadomość o ciąży radykalnie zredukowały bądź zaprzestały szkodliwych zachowań związanych z odżywianiem, dolegliwości pierwszego trymestru mogą wydawać się nawrotem choroby. Stąd, jeśli tylko ustalono jakikolwiek epizod zaburzeń odżywiania, to pierwszy trymestr ciąży powinien zostać objęty uważną obserwacją, a każdy wstępnie rozpoznany przypadek należy skierować do konsultacji z psychologiem i dietetykiem.

W wywiadzie należy zwrócić uwagę na niewyjaśnione spontaniczne poronienia, wewnątrzmaciczne obumarcia płodu lub śmierć noworodka, rozważając ryzyko występowania pregoreksji obecnie lub w przeszłości.

INICJATYWA PROGRAMOWANIA ŻYWIENIOWEGO

Nie ulega wątpliwości, że właściwe odżywianie się kobiet planujących ciążę, będących oraz kobiet karmiących piersią jest zasadniczym warunkiem tego okresu. W ostatnim czasie ma to odzwierciedlenie w coraz bardziej popularnej wśród naukowców koncepcji „programowania żywieniowego”. Koncepcja ta opiera się na dowodach, że zdarzenia metaboliczne w krytycznym przedziale czasowym rozwoju przed i pourodzeniowego w dużym stopniu wpływają na zdrowie w późniejszych latach życia. Chociaż po raz pierwszy termin programowania został użyty już ponad 35 lat temu to dopiero dzisiaj idea ta nabrała większego znaczenia i jest przedmiotem zakrojonych badań w krajach europejskich, w tym w Polsce. Jak podkreśla Koletzko, jeden z głownych propagatorów wczesnego programowania żywieniowego dieta kobiet ciężarnych oraz żywienie niemowląt ma ogromne możliwości prewencyjne wielu współczesnych chorób.

Podobne postulaty wykorzystuje także tzw. „inicjatywa 1000 dni” oparta na założeniu, że początek życia płodowego i pierwsze 2 lata życia dziecka to kluczowy czas kształtowania zdrowia człowieka. Niedobry żywieniowe w tym okresie są bowiem szczególnie dotkliwe, a ich skutki zdrowotne ujawniają się w wielu sferach życia dorosłego człowieka. Poprawa żywienia kobiet już przed zajściem w ciążę, podczas jej trwania, a następnie żywienie dziecka może wnieść duży wkład w poprawę sytuacji zdrowotnej społeczeństwa w aspekcie długoterminowym.

Jadwiga Stachowicz lekarz pediatra, neonatolog – Wolontariusz Fundacji Zobacz… JESTEM