Nadciśnienie tętnicze w populacji dziecięcej

Wstęp

Wbrew powszechnym opiniom problem nadciśnienia tętniczego (NT) dotyczy nie tylko populacji osób dorosłych, w wieku podeszłym, ale również osób poniżej 18 roku życia. Oczywiście częstość problemu jest zdecydowanie inna (NT występuje około 10 razy rzadziej u dzieci niż u dorosłych), ale nie możemy go lekceważyć w grupie najmłodszych.

NT dotyka 1-3% dzieci w Polsce, co przekłada się na 14000 osób (dane z 2011 roku).

Kiedy możemy mówić o NT?

Odmiennie niż u osób dorosłych, u dzieci, nie można mówić o stałej wartości ciśnienia, przy której rozpoznajemy nadciśnienie tętnicze – czyli 139/89 mmHg (czyt.: 139 na 89 milimetrów słupa rtęci). Co oznacza taki zapis? Pierwszą wartością jest ciśnienie skurczowe (SBP – ang. systolic blood pressure), które obrazuje najwyższą wartość ciśnienia w tętnicy – dzieje się to w czasie skurczu serca. Druga wartość, czyli ciśnienie rozkurczowe (DBP – ang. diastolic blood pressure) pokazuje jakie ciśnienie panuje w tętnicy w chwili rozkurczu serca. Optymalne ciśnienie tętnicze (BP – ang. blood pressure) u osób dorosłych powinno wynosić poniżej 120/80 mmHg.

Natomiast jak to jest u dzieci? Jak już wspomniałem nie ma tutaj jednej wartości, ponieważ ciśnienie zwiększa się z wiekiem, masą ciała oraz wzrostem dziecka, a ponadto jest ono wyższe u chłopców w porównaniu z dziewczynkami. Jak większość parametrów u dzieci i ten odnosimy do siatek centylowych. Co to oznacza w praktyce? O prawidłowym BP mówimy wówczas, kiedy wynik znajduje się poniżej 90. centyla dla danej grupy. Natomiast powyżej 95. centyla mówimy już o NT. Istnieje jeszcze przedział pomiędzy 90. a 95. centylem, kiedy mamy do czynienia z wysokim prawidłowym BP (stan przednadciśnieniowy). Siatki te można znaleźć na stronie projektu OLAF Centrum Zdrowia Dziecka, ale najpewniej zinterpretuje je z nami lekarz.

Przyczyny NT

NT u dzieci ma głównie charakter wtórny, inaczej niż u dorosłych, gdzie dominuje typ pierwotny nadciśnienia. Czym się one charakteryzują? Otóż w typie pierwotnym nie możemy znaleźć uchwytnej przyczyny nadciśnienia (najpewniej ma ono charakter genetyczny połączony z wpływem środowiska kształtującego organizm przez całe życie). Podczas gdy w typie wtórnym przyczynę tę potrafimy znaleźć i tak właśnie dzieje się w przypadku 60-80% dzieci do lat 12. Gdzie należy szukać?

W 65-75% problem tkwi w chorobach nerek:

  • przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, które może być wynikiem częstych, nawracających zakażeń układu moczowego spowodowanymi wadami wrodzonymi
  • wielotorbielowatość nerek (choroba genetycznie uwarunkowana)
  • inne wady wrodzone nerek

Dalej możemy wyróżnić problemy naczyniowe:

  • zwężenie tętnic nerkowych (co przekłada się na gorsze ukrwienie nerek, spadek ich prawidłowej funkcji)
  • zakrzep żyły nerkowej (zaburzenie odpływu krwi z nerek zaburza ich funkcję)
  • zwężenie cieśni aorty, popularnie zwane, koarktacją aorty – stanowi 5-10% wrodzonych wad serca, częściej występująca u chłopców

Ostatnią, ale nie najmniej ważną grupą są zaburzenia hormonalne:

  • guz chromochłonny nadnercza (w 90% łagodny)
  • hiperaldosteronizm pierwotny (nadmiar wydzielania aldosteronu – hormonu regulującego ciśnienie)
  • zespół i choroba Cushinga (nadmiar steroidów nadnerczowych – nie rzadko pochodzenia zewnętrznego – np. glikokortykosteroidy podawane w maściach!)
  • nadczynność oraz niedoczynność tarczycy
  • nadczynność przytarczyc

Ponadto istnieje zjawisko nadciśnienia białego fartucha, które może dotyczyć nawet 50% populacji dziecięcej. Na czym ono polega? Wartości BP mierzone w gabinecie lekarskim przekraczają 95. centyl podczas gdy mierzone w domu są prawidłowe. Wynika to z reakcji układu współczulnego na stres: przebywanie w gabinecie lekarskim z obcą osobą nie należy do sytuacji przyjemnych dla dziecka. Diagnozę taką może wykluczyć Holter ciśnieniowy, czyli całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM – ang. ambulatory blood pressure monitoring). Badanie wykonywane jest często w warunkach ambulatoryjnych i polega na założeniu na kończynę niedominującą mankietu do mierzenia ciśnienia, który jest podłączony do urządzenia, jakie dziecko nosi na pasku. Po 24 godzinach urządzenie wraz z mankietem jest zdejmowane po czym, po odpowiedniej obróbce danych, otrzymujemy wynik, który zinterpretuje z nami lekarz. Należy pamiętać, że takie dzieci wymagają okresowej kontroli ciśnienia.

Co skłania nas do pomyślenia o NT?

Zgodnie z powyżej podaną etiologią powinny zaniepokoić nas wszystkie stany związane z wyżej wymienionymi chorobami chorobami:

  • uogólnione zmęczenie
  • krwawienia z nosa
  • bóle głowy
  • zaburzenia widzenia
  • napadowe bladnięcie z nadmierną potliwością
  • bóle brzucha
  • wielokrotne zakażenia układu moczowego
  • zaburzenia oddawania moczu, moczenie nocne
  • rodzinnie występujące choroby nerek
  • brak przyrostu masy ciała
  • gorączki o niewyjaśnionej etiologii
  • uczucie kołatania serca
  • zaburzenia łaknienia
  • podawane leki (glikokortykosteroidy – nawet miejscowo czy też leki obkurczające śluzówkę nosa podawane w kroplach)

Jak łatwo zauważyć nie można określić jednoznacznych objawów NT dlatego trzeba bardzo wnikliwie obserwować dziecko, a najlepiej okresowo sprawdzać wartości BP.

Jak i kiedy mierzymy BP?

Również i tutaj istnieją odmienności w stosunku do populacji dorosłej. Na pewno nie możemy zmierzyć dziecku BP ciśnieniomierzem pożyczonym od sąsiadki, babci czy dziadka. Oczywiście podczas wizyty w gabinecie lekarz będzie miał ciśnieniomierz (może nawet taki sam automatyczny jak naszego sąsiada), ale będzie on również dysponował mankietami o odpowiednich rozmiarach dla dzieci. Powracając do „pożyczonego” aparatu wynik ten byłby nieadekwatny, ponieważ zbyt duże mankiety zawyżają wynik ciśnienia. Ogólną zasadą panującą w doborze mankietu jest takie jego dopasowanie, aby szerokość była równa 2/3 długości ramienia (zarówno u dzieci, jak i u dorosłych). Nie będziemy się skupiać na technice wykonywania pomiaru, ale ważne jest, aby mierzyć dzieciom ciśnienie na wszystkich kończynach (w ten sposób możemy wykryć chociażby koarktację aorty, która objawia się różnicą ciśnienia na kończynach górnych i dolnych). Ponadto chcąc rozpoznać NT nie możemy kierować się wynikiem z jednego pomiaru. Powinny one być wykonywane kilkukrotnie w przeciągu kilku kolejnych wizyt, a jeżeli lekarz wysnuł podejrzenie nadciśnienia białego fartucha powinien zlecić ABPM. Dopiero zbierając takie dane możemy postawić diagnozę.

Zapobieganie wysokim wartościom BP

Leczeniem NT zajmują się lekarze, więc nie jest to miejsce na rozpatrywanie algorytmów leczniczych, ale zastanówmy się co możemy zrobić, aby zapobiec NT u dzieci, co również przekłada się na dorosłych.

Czy w ogóle cokolwiek możemy zrobić? Na szczęście tak, a co więcej powinniśmy to robić, ponieważ istnieją dowody, że wysokie prawidłowe ciśnienie w wieku dziecięcym przekłada się na nadciśnienie tętnicze u tej osoby już jako dorosłej. Najważniejszą strategią zapobiegania jest kontrola – taka, która umożliwia wychwycenie wzrastania wartości BP. Zgodnie ze światowymi zaleceniami BP należy mierzyć każdemu dziecku powyżej 3. roku życia w trakcie każdej wizyty u lekarza. W niektórych przypadkach (wcześniaki, wrodzona wada serca oraz nerek, nawracające zakażenia układu moczowego, stosowanie leków podwyższających BP) ciśnienie tętnicze należy mierzyć jeszcze wcześniej.

Co koniecznie trzeba zmodyfikować?

1. Masa ciała

Możemy tutaj kierować się wskaźnikiem BMI (ang. body mass index) jednak polecane jest odnoszenie wagi do siatek centylowych. Nadwaga (masa ciała powyżej 90. centyla) wydaje się być najważniejszym czynnikiem podwyższającym BP. Co więcej bardzo łatwo stracić nad nią kontrolę co w praktyce oznacza otyłość (masa ciała powyżej 97. centyla), która jest wymieniana jako pierwsza przyczyna NT wśród dorosłych.
Jednak nie tylko zbyt duża masa może sprawić kłopoty. Okazuje się, że mała masa urodzeniowa przyczynia się do wystąpienia zespołu oporności na insulinę: wysokiego ciśnienia tętniczego, cukrzycy, dyslipidemii.

W celu bezpiecznej i jak najlepszej kontroli tego aspektu zalecam skonsultowanie się z lekarzem-pediatrą oraz zachęcam do zapoznania się z Bankiem wiedzy na stronie internetowej: http://dietetykapediatryczna.edu.pl/

2. Nawyki żywieniowe

Zdecydowanie należy ograniczyć spożywanie soli kuchennej – zgodnie z zaleceniami dla dzieci w wieku 4–8 lat powinny spożywać 1,2 g sodu na dobę, natomiast starsze – 1,5 g. Dla dorosłych jest to poniżej 5g/dobę. Pamiętajmy o „ukrytej soli” w pieczywie, półproduktach czy niektórych przyprawach.

Wykazano, że spożycie dużej ilości potasu, magnezu, kwasu foliowego, wielonienasyconych tłuszczów oraz błonnika może obniżyć wartość BP. Tak więc zapewnijmy w diecie dzieci (jak i swojej) duże ilości takich produktów, jak: pestki dyni, otręby pszenne, zarodki pszenne, migdały, kasza gryczana, biała fasola, pomidory, orzechy, szpinak, banany, płatki owsiane, kalafior, szparagi, rzepa, brokuły, awokado, pomarańcze, jabłka i truskawki.

3. Wysiłek fizyczny

Jednoznacznie potwierdzono, że niezbędne jest 40 minut wysiłku aerobowego (tlenowego) minimum 3-5 razy w tygodniu. Pozwala to unormować wartości BP, a ponadto zapanować nad masą ciała. Jakie to wysiłki? Jazda na rowerze, intensywny spacer, jazda na rolkach, skakanie na skakance, czy gumie, a gdy zrobi się chłodniej rowerek stacjonarny w domu – w dobie multimedialnej można łatwo połączyć zabawę z ćwiczeniami fizycznymi oraz spędzić przyjemnie czas z całą rodziną.

4. Odpowiednia ilość snu

Oczywiście ilość ta jest indywidualna dla każdego dziecka, ale opierając się na danych naukowych średnie wartości wynoszą:

Glodne pl - Ilość snu

Podsumowanie

Problem nadciśnienia tętniczego nie dotyczy jedynie populacji osób dorosłych. Jednak u dzieci jest ono znacznie częściej spowodowane przyczynami wtórnymi (choroby nerek, problemy naczyniowe, zaburzenia hormonalne). Należy pamiętać, że poprawnie zmierzyć ciśnienie tętnicze może tylko lekarz-pediatra, ale jako rodzice jesteście Państwo zobowiązani poprosić go o to, jeśli nie jest to dla niego standardem. Oprócz regularnych kontroli powyżej 3. roku życia już od wczesnych lat pamiętajmy o profilaktyce nadciśnienia tętniczego oraz zapobieganiu jego skutkom w wieku dorosłym. Możemy to robić poprzez modyfikację diety, zapewnienie odpowiedniej podaży kalorii w zależności od wieku, wdrożenie regularnego wysiłku fizycznego tlenowego oraz zapewnienie odpowiedniej ilości snu dzieciom. Nie lekceważmy pozornie mało istotnego problemu wieku dziecięcego i pamiętajmy o zwracaniu uwagi lekarzowi, jeżeli nie mierzy on ciśnienia tętniczego dziecku.

Autor: Bartosz Siewert

Przeczytaj też